Prof. LUCA PIRETTA – Gastroenterologo e Nutrizionista Università Campus Biomedico di Roma
L’apparato gastrointestinale è un sistema funzionale molto complesso che svolge non solo attività digestive e assorbitive ma anche immunologiche di grande rilievo. Le recenti scoperte scientifiche in merito al microbiota intestinale hanno evidenziato come il sistema immunitario gastrointestinale sia uno strumento essenziale per il nostro organismo per poter convivere in simbiosi con un insieme di batteri di 10 volte superiore al numero totale delle nostre cellule e con un patrimonio genomico 150 volte più ricco di quello umano. Una alterata permeabilità intestinale o una disfunzione dei complessi sistemi immunitari e di tolleranza dell’apparato gastroenterico possono dare il via a patologie non solo gastroenterologiche, ma anche metaboliche, autoimmuni, infiammatorie e all’obesità.
Nel corretto funzionamento dell’apparato gastrointestinale interviene in modo preponderante il Sistema Nervoso Enterico (SNE) in grado non solo di rispondere a stimoli provenienti dai nutrienti assorbiti dando origine a reazioni ormonali, metaboliche e immunologiche ma anche ad interagire con Sistema Nervoso Centrale (SNC). Questo SNE è stato definito il secondo cervello.
Il meccanismo di interazione tra i due sistemi nervosi avviene in ambo le direzioni. Il SNE può inviare segnali al SNC attraverso mediatori chimici (provenienti dai nutrienti, o come recentemente dimostrato anche attraverso i recettori del gusto localizzati in tutto il tratto gastrointestinale), ormonali o nervosi (nervo vago). In questo modo il SNC è informato non solo della presenza o assenza di cibo nel lume intestinale ma anche del tipo di nutriente e del volume ingerito in modo da organizzare risposte comportamentali adeguate. Recenti evidenze inoltre hanno sottolineato l’importanza del timing dell’assunzione del pasto. Gli orologi circadiani presenti non solo a livello del nucleo soprachiasmatico ipotalamico nel cervello ma anche a livello del tratto gastroinetstinale determinano atteggiamenti metabolici e comportamentali (food anticipatory activity) sia inconsci (ad opera di reazioni chimiche e metaboliche) che volontari (ricerca o rifiuto del cibo).
A sua volta il SNC invia segnali nervosi (nervo vago) e probabilmente chimico-ormonali al SNE condizionando spesso la sua funzionalità. Un esempio di disfunzione di questo asse SNE-SNC è rappresentato dalla sindrome dell’intestino irritabile (IBS).
La sindrome dell’intestino irritabile (SII) rappresenta una delle principali malattie dei paesi occidentali, con una prevalenza che si aggira intorno al 15-20% della popolazione generale, e costituisce la prima causa di consulenza gastroenterologica. Questa patologia, non riconoscibile con strumenti diagnostici di immagine (e per questo motivo, in questo mondo dove l’immagine e l’identificazione oggettiva sono tutto, viene spesso misconosciuta), è strettamente collegata ad una disfunzione del sistema nervoso enterico. In realtà i collegamenti tra sistema nervoso enterico e disturbi gastrointestinali sono molto più complessi e riguardano il sistema immunitario, la flora batterica (oggi definita più propriamente microbiota), sistema nervoso centrale e alimentazione. Le cause sono state attribuite a diverse variabili che hanno acquisito rilevanze diverse con il passare degli anni comprendendo fattori psicologici, sensitivi, motori, infiammatori, infettivi e alimentari.
Siamo abituati a prendere sul serio solo le malattie organiche, vale a dire quelle malattie dove è visibile un danno o una lesione in seguito ad una indagine diagnostica. Ma in molti casi la malattia non è presente in modo evidente nell’organo interessato perché il disturbo è legato a un difetto di funzione e quindi l’organo funziona male anche se non ci sono lesioni oggettivabili dagli abituali accertamenti. Dal momento che le indagini diagnostiche a nostra disposizione ci forniscono immagini e ci parlano poco della funzione degli organi, è come se pretendessimo di sapere se un’automobile si mette in moto regolarmente facendole una fotografia.
Il concetto chiave per la sindrome dell’intestino irritabile è sapere che il nostro secondo cervello non funziona in modo corretto. Il sistema nervoso enterico possiede neuroni, fibre e neurotrasmettitori come quello encefalico e come quello può avere anche lui dei disturbi. Non abbiamo a disposizione degli strumenti diagnostici per questa patologia e questo dispiace molto soprattutto a chi considera “malattia” solo quella che si può vedere o toccare. Fino a qualche anno fa la diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile si faceva solo per esclusione di altre patologie ma questo comportava un grosso dispendio di energie e di risorse economiche e sanitarie. Negli ultimi anni dopo lunghi e accurati studi condotti dai più famosi esperti mondiali in materia si sono riusciti ad identificare dei sintomi che in assenza di fattori di allarme possono da soli consentire una diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile senza necessità di fare accertamenti. Questi sintomi sono caratterizzati e classificati mediante i cosiddetti “criteri di Roma” proprio perché a Roma sono state gettate le basi alcuni anni fa per arrivare alle conclusioni di oggi.
Questi sintomi chiave sono il dolore (o anche solo il fastidio addominale) che tipicamente migliora con l’evacuazione e non compare di notte, associato a diarrea oppure a stitichezza o ad un’alternanza di questi due sintomi. Sono anche importanti il gonfiore addominale e l’urgenza evacuativa.
La cronicità dei disturbi predispone il paziente ad una iper-attenzione al sintomo e ad una attesa del sintomo che a sua volta innesca un circolo vizioso tale da automantenere e peggiorare la clinica e la qualità di vita dei soggetti affetti da questa sidrome.
I fattori scatenanti i disturbi della sindrome dell’intestino irritabile sono molti ma se vogliamo citare i 2 più frequenti sono lo stress e gli alimenti. Il cervello della testa che normalmente comunica con il suo “fratello” della pancia può modulare la sua influenza in vari modi. Quando è sottoposto a stress fisico o psicologico determina la comparsa di impulsi che si vanno a ripercuotere sui movimenti intestinali potendo determinare sia stipsi che diarrea. Ma anche le sensazioni che arrivano dal cervello intestinale possono essere percepite, e psicologicamente vissute, in modo molto più drammatico e negativo in situazioni di stress, soprattutto se questo è mantenuto nel tempo.
In questi ultimi anni l’interesse in campo alimentare, e in particolare quello associato a disturbi gastrointestinali come la sindrome dell’intestino irritabile, ha dominato la scena non tanto come fattore causale ma quantomeno come elemento determinante nella comparsa dei sintomi. Chiariamo subito un concetto chiave, gli alimenti non sono la causa dell’intestino irritabile e il fatto che la dieta costituisca la terapia più efficace per migliorare i sintomi non significa che gli alimenti “curino” la malattia che purtroppo resta cronica. Sicuramente però le evidenze scientifiche hanno confermato che in termini di miglioramento dei sintomi la dieta rappresenta la strategia terapeutica di prima linea in quanto la più efficace nella sindrome dell’intestino irritabile (1).
La maggior parte dei pazienti affetti da questa sindrome ritiene che l’alimentazione sia il principale fattore responsabile del suo quadro clinico (2). Inizialmente si è pensato che singoli alimenti potessero determinare, in modo selettivo per ogni singolo paziente, la comparsa dei sintomi come gonfiore, dolore e distensione addominale nonché le alterazioni dell’alvo e della consistenza delle feci.
Sebbene diete eccessivamente ricche in grassi e zuccheri (di per sé non certo dannosi) possano essere responsabili di alterazioni pregiudizievoli del microbiota intestinale e della permeabilità della barriera intestinale, i macronutrienti che maggiormente sono coinvolti nelle risposte infiammatorie sono le proteine, sia di origine animale che vegetale, in particolare in quelle di natura allergica.
Da qualche anno, peraltro, molti studi (3,4) hanno evidenziato come alimenti contenenti un gruppo di sostanze altamente fermentabili (FODMAP) svolgessero un ruolo di primo piano nel favorire lo sviluppo di questi sintomi e come la loro eliminazione fosse un punto cruciale nelle strategie terapeutiche della sindrome dell’intestino irritabile.
Sul versante alimentare sono molti gli alimenti che possono essere coinvolti nello scatenare i disturbi.
Bisogna tenere sempre in grande considerazione il vissuto alimentare del paziente perché il paziente è il primo ad intuire quali siano gli alimenti che gli creano disturbi e possono essere molto differenti da individuo a individuo. Gli alimenti che più frequentemente sono responsabili dello scatenamento dei sintomi (anche se ognuno per motivi differenti) sono i seguenti: patate, legumi, carciofi, cavoli, broccoli, melanzane, mele, uva, pere, gelati, gomme americane e farine integrali.
Ma non basta escludere alcuni alimenti, bisogna imparare a mangiare lentamente e in poca quantità ogni volta perché la rapida distensione dello stomaco può determinare dei riflessi (cosiddetti gastro-colici, presenti in tutti i lattanti) che stimolano immediatamente l’evacuazione in un sottogruppo di pazienti con la sindrome dell’intestino irritabile.
L’alimentazione, inoltre, può condizionare la selezione del microbiota. In un futuro forse la conoscenza più precisa dei rapporti tra alimentazione, batteri intestinali e nutrigenomica aiuterà ad operare scelte alimentari più opportune non solo per combattere l’obesità ma anche per la prevenzione e il miglioramento di patologie come la sindrome dell’intestino irritabile, dove già la relazione tra alimenti e sintomi appare così evidente.
In conclusione, i dati della letteratura attribuiscono un ruolo sempre maggiore all’alimentazione come meccanismo fisiopatologico nella comparsa dei sintomi nei pazienti affetti da sindrome dell’intestino irritabile e di conseguenza come risorsa terapeutica. La conseguente attivazione di alcuni meccanismi infiammatori favorisce l’aumentata permeabilità della barriera intestinale che in questo modo ostacola gli abituali e necessari sistemi di tolleranza nei confronti delle molecole alimentari (in particolare delle proteine e dei FODMAP).
BIBLIOGRAFIA
- Gibson P . The evidence base for efficacy of the low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: is it ready for prime time as a first-line therapy? J Gastroenterol Hepatol 2017 Mar:32 Suppl 1:32-35.
- Monsbakken KW1, Vandvik PO, Farup PG Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome– etiology, prevalence and consequences. Eur J Clin Nutr. 2006 May;60(5):667-72.
- Ong DK; Mitchell SB; Barrett JS; Shepherd SJ; Irving PM; Biesiekierski JR; Smith S; Gibson PR; Muir JG. Manipulation of dietary shortchain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol. 2010; Vol. 25 (8):1366-73
- Staudacher HM; Lomer MC; Anderson JL; Barrett JS; Muir JG; Irving PM; Whelan K. Fermentable carbohydrate restriction reducesluminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr. 2012; Vol. 142 (8):1510-8







