Prof. LUCA PIRETTA – Gastroenterologo e Nutrizionista Università Campus Biomedico di Roma
Nel 2025 l’Italia, primo paese al mondo, ha riconosciuto l’obesità come una malattia cronica e progressiva, e non più un semplice fattore di rischio. Questa scelta è stata innovativa da un punto di vista culturale e coraggiosa da un punto di vista economico, visto l’impatto che tale decisione potrà avere sulle finanze del SSN. A questa decisione si è arrivati con una legge apposita in seguito alle evidenze scientifiche che hanno ampiamente definito le origini multifattoriali di questa malattia e l’impatto sullo stato di salute delle persone e della collettività veramente devastante. I dati epidemiologici in continua crescita dell’obesità e del sovrappeso, in particolare in età infantile, richiedono interventi non solo sanitari ma anche culturali. L’Italia non è certo il paese che sta peggio, dal momento che la prevalenza dell’obesità (BMI maggiore di 30) si aggira intorno al 12% rispetto agli USA dove supera il 40%, ma se aggiungiamo i valori del sovrappeso (BMI compreso tra 25 e 30) che rappresentano il 35% della popolazione possiamo concludere che quasi la metà della popolazione ha un eccesso ponderale, con un trend in aumento soprattutto tra i giovani. L’esigenza di affrontare l’obesità come una malattia nasce proprio dal fatto che l’epidemia di obesità e delle malattie ad essa correlate (diabete, malattie cardiovascolari, tumori, ecc.) che sta coinvolgendo i paesi sviluppati rappresenta il principale problema sanitario e la sfida più importante delle istituzioni sanitarie nazionali. Scegliere la giusta strategia per ridurre questa tendenza dannosa può essere complicato e spesso vengono intraprese iniziative solo apparentemente di successo (come penalizzare gli alimenti ricchi di zuccheri e grassi) che però, laddove tali misure sono state applicate, non hanno ottenuto risultati incoraggianti. Gli alimenti sono composti da molti nutrienti e puntare solo sulla riduzione di quelli con elevata presenza di grassi, ad esempio, porterebbe alla demonizzazione dell’olio d’oliva privando il consumatore dell’immenso tesoro di polifenoli e antiossidanti in esso contenuto. È ormai chiaro dalla letteratura scientifica internazionale che l’unica strategia efficace per diminuire il rischio di malattie non trasmissibili è quella dell’educazione a un sano stile di vita e di alimentazione, ed è stato dimostrato che il modello della dieta mediterranea (Patrimonio immateriale dell’UNESCO dal 2010) è il più efficace non solo per favorire la prevenzione delle malattie ma anche per migliorare la qualità della vita. La dieta mediterranea, molto più che essere una dieta, rappresenta uno stile di vita sano e piacevole che rispetta le tradizioni culturali e la convivialità di una società.
L’origine dell’obesità è multifattoriale e non riguarda esclusivamente lo stile di vita ma anche altri aspetti come quelli genetici, metabolici, farmacologici, ambientali, psicologici, sociali e altri meno noti ma di enorme importanza come, per esempio, la composizione del microbiota intestinale.
Il paziente obeso presenta alcune caratteristiche che permettono di disegnare un profilo piuttosto ben definito. Abitualmente è portatore di un assetto genetico e metabolico che gli permette di ottimizzare le risorse energetiche risparmiando le calorie ingerite. Questa capacità migliora facendo diete ripetute e di conseguenze gli è sempre più difficile riuscire a dimagrire. Il suo apporto calorico è superiore al dispendio, la scelta alimentare trascura la qualità salutistica, le modalità di assunzione del cibo sono spesso scorrette e svolge attività fisica molto scarsa. Ognuna di queste caratteristiche ha un ruolo molto importante sia nel determinare l’aumento del peso che, indipendentemente da questo fatto, nel favorire la comparsa di malattie e disturbi. È molto importante capire che l’aumento del peso corporeo rappresenta un fattore di rischio importante per la comparsa di numerose patologie sia per l’effetto meccanico che per l’effetto chimico-metabolico del tessuto adiposo dal momento che quest’ultimo è in grado di produrre un’elevata quantità di sostanze biologicamente attive. È però altrettanto importante comprendere che l’individuo obeso tende ad assumere alimenti che con maggior frequenza contengono sostanze poco salutari o addirittura dannose sia per il tipo di alimento ingerito che per il tipo di cottura alla quale tale alimento è stato sottoposto.
La genetica è un parametro sul quale non è possibile intervenire, ma è importante conoscere il suo ruolo per adattare e gestire al meglio i comportamenti correttivi. A questo proposito, è noto che le donne dimagriscono con maggiore fatica rispetto agli uomini. E anche in palestra ottengono risultati inferiori. I motivi di questa disparità sono ormai noti: le donne hanno un metabolismo più lento degli uomini e un profilo ormonale che non consente loro di rispondere adeguatamente all’allenamento e di smaltire il grasso in eccesso.
È necessario sottolineare un’importante considerazione: il grasso femminile, con la sua tipica distribuzione mammaria, sottocutanea e sui fianchi non è collegata ad un aumentato rischio cardiovascolare e metabolico a differenza di quanto accade con il grasso viscerale maschile localizzato prevalentemente in addome. Pertanto, il grasso femminile, se pur più abbondante e difficile da smaltire, è meno pericoloso di quello maschile. Fin dalla comparsa della nostra specie sulla Terra, la donna ha avuto più grasso corporeo rispetto all’uomo. Il motivo è semplice e presto detto: per via del suo ruolo fondamentale nella riproduzione del genere umano, l’evoluzione l’ha resa più resistente alla perdita di grasso, per evitare di arrecare danno alla salute e alla sopravvivenza del feto. Gli ormoni femminili tendono a preservare maggiormente il tessuto adiposo al fine di tutelare maggiormente colei che è più importante, rispetto all’uomo, nel garantire il mantenimento della specie attraverso l’abbondanza di riserve energetiche per far fronte a gravidanza e allattamento. Nella fase menopausale si assiste ad uno squilibrio ormonale che va ad incidere anche sul metabolismo rallentandolo e favorendo a sua volta l’aumento di peso. In questo caso, la distribuzione del tessuto adiposo assomiglia di più a quello maschile (viscerale) proprio perché non più condizionato dagli estrogeni.
Le tendenze e le mode alimentari degli ultimi anni associate ad un poco salutare stile di vita (poca attività fisica, mancata aderenza alla dieta mediterranea ed eccesso di quantità alimentari) hanno portato ad una aumentata prevalenza di obesità e sovrappeso e delle patologie correlate. Appare dunque evidente quanto sia importante studiare delle strategie volte a migliorare le scelte alimentari non solo per la salute dell’uomo ma anche del pianeta. Inoltre, i prossimi decenni obbligheranno il mondo ad affrontare una crescente domanda di cibo, in virtù dell’aumento progressivo delle popolazioni; al tempo stesso, sarà necessario iniziare a valutare seriamente delle misure di salvaguardia del pianeta. Semplificando, è indispensabile: 1) razionalizzare le risorse, 2) ridurre gli sprechi, 3) scegliere un rapporto etico di tutela nei confronti di tutti gli abitanti della Terra, uomini o animali che siano.
Ecco alcune regole che dovrebbero essere adottate in termini di stile di vita per migliorare il peso corporeo:
- La prima regola deve essere quella di capire che la riduzione del peso, per essere definita “dimagramento” deve essere rappresentata nella sua gran parte da una perdita di massa grassa e poco o nulla dalla perdita della massa magra, rappresentata dagli organi nobili (fegato, rene, cervello, ossa e muscoli). Quindi, dovremmo cercare di non dare troppo “peso” a quello che indica la bilancia, se non sappiamo che cosa perdiamo quando caliamo di peso. Siccome le rapide riduzioni di peso portano con sé una perdita di massa magra, si capisce perché i nutrizionisti più saggi che non hanno bisogno di “sorprendere” i propri pazienti con effetti speciali sconsigliano di perdere più di tre o quattro chili al mese.
- La dieta o il metodo che si sceglie per dimagrire deve tener conto che il nostro organismo continua ad aver bisogno di nutrirsi e svolgere le proprie funzioni vitali indipendentemente dalla necessità di andare in vacanza al mare. Pertanto, è necessario garantirgli l’arrivo della quota di zuccheri, grassi e proteine volta a garantire le funzioni essenziali. Le diete devono essere personalizzate, indipendentemente dal fatto se parliamo di uomini e donne. È necessario che il medico consideri la persona che si mette a dieta a 360°, valutando non solo il fabbisogno calorico e il dispendio energetico, ma anche le sue abitudini di vita, il suo lavoro, le esigenze famigliari, i gusti personali e la sua attività fisica. Molto importante anche considerare l’età, perché per esempio durante la menopausa può essere importante inserire la soia per apportare una quota di fitoestrogeni utile a far fronte alle carenze ormonali.
- Con la dieta non si apportano solo i già citati zuccheri, grassi e proteine ma un’infinità di sostanze (nutrienti e non) che si è scoperto essere fondamentali per il mantenimento dello stato di salute e la prevenzione delle malattie (antiossidanti, polifenoli, vitamine, oligoelementi e altre molecole bioattive). Quindi bisognerebbe guardare oltre il termine “iperproteica” al quale si accosta la maggior parte delle diete dimagranti.
- Se si deve dimagrire perché si è arrivati a una mala-educazione alimentare, che ha portato al sovrappeso, non si può pensare di fare una dieta a scadenza. Come in altri ordini educativi, non c’è una fine al comportarsi bene (o per caso qualcuno insegna ai propri figli di non tirare le cartacce per terra fino ai quindici anni per poi dirgli che dai sedici anni è permesso?). Si può modificare una dieta una volta raggiunto un traguardo, modulandola secondo le varie esigenze individuali, ma ritornare alle abitudini di partenza che avevano portato al sovrappeso vuol dire aver fallito.
- Evitare i digiuni è un punto cruciale. Lo stress metabolico che il digiuno provoca non fa certo bene all’organismo obbligato a fare i salti mortali per racimolare molecole di glucosio “cannibalizzando” i propri muscoli e creando uno stato di chetosi (un tempo si temeva l’acetone dei bambini, e il coma chetoacidotico è una grave complicanza del diabete mentre adesso lo stato di chetosi è quasi diventato una condizione irrinunciabile per alcune diete). La dieta mima-digiuno, oggi molto di moda, nasce come strategia per il rinnovo cellulare nell’ottica del favorire la longevità e non del perdere peso.
- Mangiare di tutto (eccezion fatta per allergie o intolleranze alimentari e per malattie specifiche come diabete celiachia, insufficienza renale o epatica) in quantità modulabile secondo il singolo individuo con le sue esigenze organizzative, sociali e psicologiche è dunque il modello ideale per una dieta dimagrante salutare. Ma le proporzioni fanno la differenza in termini di salute. E pertanto bisogna rifarsi allo schema della piramide alimentare ispirata alla dieta mediterranea, forse unico modello avvallato da documentazione scientifica seria e autorevole.
- Non è solo importante cosa si mangia ma come si mangia se si vuole dimagrire in salute. È, infatti, importante frazionare i pasti e mangiare lentamente. Questo facilita la digestione e agevola la stimolazione del centro della sazietà.
- Infine, la sola dieta non è mai uno strumento sufficiente per dimagrire in salute. È opportuno, per non dire doveroso, laddove non ci siano reali impedimenti abbinare una dieta alimentare corretta a un programma ragionevole, personalizzato e realizzabile di attività fisica. L’esercizio fisico (che non deve essere necessariamente esagerato) infatti, non solo aumenta il dispendio energetico, ma stimola alcuni meccanismi cellulari che portano ad un maggiore metabolismo cellulare.
- I recenti farmaci (incretine) introdotti per il trattamento del diabete e dell’obesità rappresentano un’arma innovativa e molto importante nell’arsenale terapeutico del medico. Sono farmaci molto efficaci e nella maggior parte dei casi molto ben tollerati. Rimangono però sempre dei farmaci che devono essere gestiti dal medico con prudenza e con le corrette indicazioni che sono state ben definite, sapendo bene che l’interruzione del farmaco senza aver introdotto un corretto stile di vita porterà inevitabilmente ad un recupero del peso perso come già confermato da numerosi studi. Anche la chirurgia bariatrica costituisce uno strumento terapeutico importante purché vengano rispettati i corretti criteri di indicazione e controindicazione stabiliti.
